检索：干铁儿  翻译：谭振敏

审核及编写：覃金爱  干铁儿

2013年6月，意大利北部一所公立医院的HD中心向当地卫生部门（LHU）通报，该中心3名患者在2013年5月进行的常规筛查中发现血清HCV抗体由阴性转为阳性。

为了确定HCV传染源和传播模式，LHU的多学科团队进行了流行病学调查，并多次到该HD中心访视，评估感染控制措施和流程，审查所有内部文件和政策、医疗记录和HD日程安排，并访谈工作人员。访谈进一步扩展到患者，以收集HCV暴露的其他可能风险信息。将该病区的所有感染控制措施与预防HD患者血源性感染的国内、国际指南的建议进行了比较。

该中心有四间病房，其中两间有两张病床，另两间有四张病床，共12个血透床单元、17台血透机。此次暴发前，有48名患者在该中心接受每周3次的HD治疗，其中9名（19%）患者为HCV感染者，39名（81%）患者无HCV感染。这9名HCV感染的患者，在首次进入HD中心开始血液透析时已知HCV抗体阳性。

在该HD中心接受血透治疗的48名患者，每12人一组，被分为了4个组，每组患者同时进行透析；HCV的传播就发生在其中的一组患者中，他们在同一房间内透析。这个房间的血透床间距及血透机间距分别约为1米和1.4米。在可能发生HCV传播期间，护士与患者的比例保持在1:3，并未增加医护人员的更替率。常规每天同一班次（早班和晚班）进行血液透析的每一名患者分在相同的透析床，但不总是使用同一台血透机。对于血液透析的HCV感染者，未启用隔离规程（例如专区、专人、专机）。每个透析床在每天的两个班次中接待两个患者。

通过每6个月检测血丙氨酸氨基转移酶（ALT）及抗HCV抗体，监控到了HCV的感染。抗HCV抗体的检测采用酶免疫测定法（EIA）。HCV基因测序及系统发育分析采用包含非结构5b（NS5b）区和高变区（HVR）的引物进行逆转录聚合酶链反应（PCR）进行扩增。扩增后PCR产物直接测序。为明确是否还有其他新的感染病例，在暴发发生后一年内，其余36名接受HD治疗的易感者，均予监测ALT（每月一次）和抗HCV（4个月一次）。

在2012年11月至2013年5月进行的每六个月一次的常规抗HCV筛查，发现有三名HD患者发生了血清抗HCV抗体阴转阳。在此期间，他们与一名HCV慢性感染者在同病房、同班次中接受HD治疗。这些患者的主要特征总结在（表1）中。在血清抗HCV抗体由阴转阳时，所有三名患者血ALT水平均正常，并且声明他们在HD中心外彼此没有社会接触。

表1.本次丙肝病毒（HCV）感染暴发所涉患者的主要特征

HD，血液透析；CVC，中心静脉导管；AVF，动静脉瘘

三个事件患者与先前已知的HCV感染的患者感染了相同的基因型（2c）病毒（图1）。

图1.基于丙型肝炎病毒（HCV）基因组NS5b区的系统发育树。该分析包括HCV暴发病例（■）与非暴发对照（□）及基因库获得的序列进行比较。

对文档资料的分析发现，该中心存在若干违反感染控制措施的行为。尤其是，没有预防感染的风险评估，也没有血液透析服务的具体控制流程，而对护理人员的培训也被认为不足。没有关于遵循正确的感染预防措施及规程的审核程序。缺少对于环境表面清洁消毒及注射用药物的安全管理的书面方案。据说进行了HCV感染的监测，但缺乏关于HCV筛查及血清学转变患者管理的书面方案。

在实地考察期间，观察到执行感染控制推荐措施的几次失误，包括清洁和消毒不充分。在接触血透机之后和进行血管通路护理期间，工作人员没有定期更换手套，并且在接触不同患者之后没有洗手，尽管血液透析病区中的所有病房都已配备了含酒精的手消剂。在每个透析室中，没有清楚的划分用于药品储存和准备的清洁区。药品的准备工作在病房中接近患者治疗区域的固定手推车上进行。根据对护士的访谈，在HD中心中使用的多次剂量盐水（250ml）仅用来启动机器，未用于冲洗留置的外周静脉插管，冲洗静脉留置管用的是单次剂量包装的盐水瓶。尽管面谈时所有的护士都否认重复使用注射器从多次剂量盐水瓶中抽吸药液，但我们观察到在每个透析室的不同位置都有打开的瓶子，表明存在重复抽吸药液的情况。未发现清洗和消毒透析机方面的缺陷。

在调查后，该院采取了纠正的措施，主要集中在制定培训计划，定期审查，确保安全注射行为、对清洁操作及污染操作进行区分以确保无菌技术，以及单独使用单次剂量的药品。在暴发后，进行了一年的血清学随访，没有发现新发感染患者。

虽然通过本次调查，我们尚不能明确HCV传播相关的确切时间和具体事件。但是，我们的发现强烈提示医院内患者间HCV的传播极有可能由于违反感染控制措施所致。从涉及暴发的患者中分离的HCV核苷酸的高度相似性，强烈提示这名一直与其他三人在同一血透室、同一班次进行血透的已知的慢性HCV感染者，就是传染源（源头患者）。

因为所有三个发生血清学转化的患者与源头患者总是在相同的时段接受透析，他们不可能使用同一台血透机。此外，在其他班次中使用同一血透机的其他患者HCV抗体一直保持阴性，更进一步支持了以下假设：之所以未能控制感染，问题出自提供医疗服务的人，而非透析床或透析机。

虽然没有确定病毒传播的直接途径，但是，在单次或多次的血液透析期间的一次或多次不经意的违规或失误，都可能导致感染后果的出现。对护士的几次采访证实，已知源头患者有几次自行脱离了透析机。我们猜想，可能在应付某一次这类紧急情况时，导致了血液污染，血液污染转而成为这次暴发的原因。

上述暴发证实，违反血源性感染的标准预防措施，血液透析患者可能有多次机会发生HCV感染。因此，在进行准确的风险评估之后，在各个层面设计医疗体系是防止和控制血液透析血源性病毒传播风险的首要任务。

来源：SenatoreS, Galli C, Conti A. et al. Hepatitis C virus outbreak in ahaemodialysis unit: learning from failures.Journal of Hospital Infection 2016;94 : 249-252.